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就医指南

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参加成都市基本医疗保险就医注意事项

来源:     阅读次数:     发布时间:2017-09-14

1、员工因病就医,须统一使用成都市社保局制发的“社会保险卡”,员工首次领用“社会保险卡”由公司统一到成都市社保局申请制作后发放;员工社会保险卡丢失的,应及时到公司人力资源部申请补办新卡,补办新卡需按规定缴纳工本费。 

  2、员工基本医疗保险基金由个人账户和统筹基金构成。个人账户用于支付门诊医疗费用,统筹基金用于支付住院医疗费用。个人账户和统筹基金分开核算,互不挤占,其中:个人账户由社保机构按月记入本人“社会保险卡”内,由员工本人在定点医疗机构和零售药店自行包干使用;统筹基金由成都市社保局统一管理并使用,用于参保人员住院医疗费用的报销。 

  3、个人账户金计发标准: 

  1)不满50周岁的在职职工:个人按2%缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户;用人单位缴费计入个人帐户的金额,按年龄计算,每1周岁增加本人缴费基数的0.02%;  

  2).年满50周岁的在职职工:个人按2%缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户;用人单位缴费计入个人帐户的金额,按年龄计算,每1周岁增加本人缴费基数的0.035%。 

  4、门诊医疗费实行记帐后付的结算方式。参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的门诊医疗费用或药品费用,符合基本医疗保险规定的费用由定点医疗机构或定点零售药店凭社会保险卡利用计算机管理系统予以记帐,并从个人帐户中支付。个人帐户不足支付时,参保人员用现金支付。应从个人帐户中支付的费用由定点医疗机构或定点零售药店与社保机构结算。 

  5、住院医疗办理流程: 

  1)员工因病需住院治疗的,必须选择成都市社保局定点医院就诊; 

  2)住院治疗需持本人社会保险卡、身份证办理住院手续; 

  3)住院医疗费实行预付与后付相结合的服务项目结算方式。员工入院时须向所住定点医院缴纳自费预付金,预付金额由定点医院根据病情确定。自费预付金用完后,参保人员必须及时补缴。住院医疗费中属于参保人员负担的部分,出院时定点医院先与个人结算,其自费预付金多退少补;属于统筹基金支付的部分,出院后由定点医院与社保机构结算。 

  6、住院医疗费用报销公式: 

  (一次性住院医疗费用总额-起付标准-基本医疗范围外的费用-个人首先负担20%的费用)×[(75+年龄×0.2)÷100] 

  7、统筹基金起付标准: 

  一级医院的住院统筹基金起付标准为360元;二级医院为580元;三级医院下为970元;无等级的社区卫生服务中心的住院统筹基金起付标准为360元。住院统筹基金起付标准按次计算,一个自然年度内多次住二级以上医院(包括门诊特殊疾病和家庭病床)的,逐次减低100元,最低不低于360元。 

  8、员工发生的成都行政区域外的住院医疗费用,成都市基本医疗保险统筹基金不予报销,由员工本人自行负担。但因突发疾病进行急救或抢救发生的住院医疗费用除外。 

  9、因突发疾病进行急救或抢救发生的异地住院医疗费用,由本人先行垫付,并在出院之日起3个月内前往成都市医疗保险局进行报销,并需提供如下资料: 

  1)财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据; 

  2)住院医疗费用清单、复式处方 

  3)出院证明书、病历首页复印件(医院有关部门盖章)。 

  4)由参保人员本人或委托他人办理的,还须提供社保卡、本人身份证和委托人身份证。